SCHEMA ESEMPLIFICATIVO DELLA DOMANDA DA REDIGERSI SU CARTA SEMPLICE IN STAMPATELLO MAIUSCOLO.

All’UFFICIO del PERSONALE
dell'UTI MEDIOFRIULI

c/o UFFICIO PROTOCOLLO 
dell’UTI MEDIOFRIULI
Via Roma n. 1, int. 1
33031 BASILIANO
OGGETTO: DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL CONCORSO PUBBLICO PER SOLI ESAMI PER LA COPERTURA DI 4 POSTI A TEMPO PIENO E INDETERMINATO DI “ISTRUTTORE DIRETTIVO AMMINISTRATIVO CONTABILE” – CAT. D – POSIZIONE ECONOMICA D.1 – DA ASSEGNARE ALLE AREE ECONOMICO-FINANZIARIE DEI COMUNI DI BASILIANO, LESTIZZA E SEDEGLIANO E ALL'AREA AFFARI GENERALI DEL COMUNE DI BASILIANO. 

Il/la sottoscritto ____________________________________________________________ (cognome, nome)

C H I E D E
di partecipare alla procedura in oggetto.
A tal fine, sotto la propria personale responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo DPR nell’ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, uso o esibizione di atti falsi contenenti dati non più rispondenti a verità,

D I C H I A R A

1) di essere nat__ a _____________________________________ il ________________________________
C.F. ___________________________________________________________________________________

2) di essere residente a ______________________________________ Prov. _______ C.A.P. ___________
in Via/Piazza ______________________________________________________________n.____________
tel. __________________________________ Cell. _____________________________________________
Indirizzo e-mail /P.E.C. ___________________________________________________________________

3) di essere in possesso della cittadinanza
•	italiana;
•	del seguente stato membro dell’Unione Europea_________________________________________;
•	di stato terzo, familiare di cittadino di uno Stato membro dell’UE in possesso del diritto di soggiorno o del diritto di soggiorno permanente;
•	di stato terzo titolare di permesso di soggiorno UE per soggiornanti di lungo periodo;
•	Rifugiato o titolare di permesso di soggiorno per protezione sussidiaria, riconosciuto con ________________________________________________________________________________
4) di essere in possesso dei diritti civili e politici; 

5) per i cittadini appartenenti a stato membro dell’U.E: di godere dei diritti civili e politici anche nello stato di appartenenza o di provenienza (art. 3 del D.P.C.M. 174 del 07.02.1994)
di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________________________________ (in caso negativo indicare i motivi della mancata iscrizione o cancellazione dalle liste medesime)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6) di possedere il seguente titolo di studio, richiesto dall’avviso per la partecipazione:

•	Diploma di laurea vecchio ordinamento in ______________________________________________
•	Laurea triennale ex D.M. 509/99 in ____________________________________________________
•	Laurea triennale ex D.M. 270/2004 in __________________________________________________
•	Diploma universitario di durata triennale in _____________________________________________
•	Laurea specialistica ex DM 509/99 in __________________________________________________ (con indicazione della classe)
•	Laurea magistrale ex DM 270/2004 in _________________________________________________ (con indicazione della classe)
•	Altro titolo di studio ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Conseguito presso ________________________________________________________________________
In data _____________________________con la votazione _______________________________________

7) di trovarsi attualmente nella seguente posizione nei confronti degli obblighi di leva (per i soli candidati di sesso maschile) ________________________________________________________________________

8) di avere procedimenti penali in corso
•	NO
•	SI (indicare il tipo di procedimento penale) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9) di avere condanne penali passate in giudicato
•	NO
•	SI (indicare il tipo di condanna anche qualora sia stata concessa amnistia, condono, indulto o perdono giudiziale) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10) di non essere incorso/a nella destituzione, nella dispensa, nella decadenza o nel licenziamento senza preavviso da precedente impiego presso Pubblica Amministrazione;

11) di non essere stati destituiti dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione a seguito di procedimento disciplinare o dispensati per persistente insufficiente rendimento o dichiarati decaduti dall’impiego ai sensi della vigente normativa o licenziati per le medesime o altre cause.

12) di non essere stati destituiti, dispensati o licenziati da un impiego pubblico per aver conseguito l’impiego stesso mediante produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile.
13) di conoscere la lingua italiana sia orale che scritta (per i soli cittadini UE o di stati terzi);

14) di essere in possesso dell’idoneità fisica alla specifica posizione lavorativa;

15) di possedere i seguenti titoli di preferenza (i titoli di preferenza sono quelli indicati all’art. 5 del DPR 487/1994)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

16) di avvalersi del diritto di riserva dei posti ai militari di cui agli artt. 1014 e 678 del D. Lgs. n. 66/2010:
•	NO
•	SI

17) di appartenere alle categorie protette di cui alla L. 68/99:
•	NO
•	SI

18) di essere portatore di handicap e di avere necessità, ai sensi dell'art. 20 della L. 5.2.1992
n. 104, di tempi aggiuntivi ovvero degli strumenti di ausilio indicati nell’apposita certificazione medica allegata alla presente e rilasciata in conformità a quanto previsto dalla Circolare 24.07.1999 n. 6 della Presidenza del Consiglio dei Ministri – Dipartimento della Funzione Pubblica (da barrare e compilare soltanto da parte dei concorrenti interessati):
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
19) di avvalersi dell’esonero dalla prova preselettiva (in caso di invalidità uguale o superiore all’80% ai sensi dell’art. 20, comma 2-bis, della L. n. 104/1992)
•	NO
•	SI

20) di essere in possesso della patente di guida di categoria B non soggetta a provvedimenti di revoca e/o sospensione, in corso di validità.

21) di aver effettuato il versamento della tassa di concorso di Euro 10,00 con le modalità indicate nel presente bando;
22) di aver letto e di accettare le regole previste dal presente bando e di aver preso atto che il calendario delle prove d’esame (scritte ed orale) e dell’eventuale prova di preselezione saranno comunicati mediante avviso pubblicato sul sito istituzionale dell’UTI MEDIOFRIULI (www.mediofriuli.utifvg.it) all’albo pretorio on line e che la pubblicazione sul sito ha valore di notifica a tutti gli effetti;
23) di aver acquisito l’informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003 e dell’art. 13 e segg. Del Regolamento UE n. 679/2016 (GDPR) e di prendere atto che il conferimento dei dati richiesti è obbligatorio al fine dell’ammissione alla procedura concorsuale, pena l’esclusione.

Il sottoscritto chiede che tutte le eventuali comunicazioni concernenti la selezione vengano inviate al seguente RECAPITO (da compilare solo se diverso dalla residenza):
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Il/La sottoscritto/a si impegna a notificare tempestivamente, utilizzando le stesse modalità di invio della domanda di partecipazione, le eventuali variazioni del recapito sopra indicato che dovessero intervenire successivamente alla data di presentazione della presente domanda riconoscendo che l’Amministrazione non assume alcuna responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario.

Il/La sottoscritto/a allega alla presente:
1.	copia fotostatica di un valido documento di identità del sottoscrittore (ad eccezione della domanda sottoscritta con firma digitale);
2.	la ricevuta di versamento di € 10,00, comprovante il versamento della tassa di ammissione al concorso, effettuato sul conto corrente bancario intestato a:
•	Servizio di Tesoreria dell'Unione Territoriale Intercomunale MEDIOFRIULI – Banca Popolare Friuladria S.p.A. – filiale di Basiliano, Piazza Municipio, 24 - 33031 Basiliano (UD), IBAN: IT 29 X 05336 63660 000035370688;
3.	curriculum vitae datato e sottoscritto (facoltativo).

Data _______________________

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(firma)